jeudi 7 février 2008

La politique nutritionnelle en RHF

La restauration hors foyer (RHF) comprend la restauration commerciale (environ 15% des repas servis) et la restauration collective (85% des repas servis).

Les professionnels de la restauration collective servent près de 4 milliards de repas par an, dans les trois secteurs de l'enseignement (restauration scolaire et universitaire), de la santé et du social (restauration hospitalière, maisons de retraite, établissements pénitentiaires), et du travail (restauration d'entreprises et d'administrations), soit en moyenne 11 millions de repas par jour.

La restauration collective participe donc pour une part non négligeable à la couverture des apports nutritionnels, même si au total, l'influence des repas pris en collectivité n'est sans doute pas suffisante pour permettre d'équilibrer l'ensemble de l'alimentation.
De plus, dès lors qu'il s'agit de restauration collective publique, la responsabilité de l'état est engagée quant aux conséquences éventuelles d'une alimentation déséquilibrée sur la santé de la population.

Or actuellement, l'alimentation hors domicile suit les tendances de l'alimentation générale (excès de lipides, de sucres simples, manque de calcium - fer et fibres) et semble en aggraver les déséquilibres. Une étude menée montre que le déjeuner pris hors domicile apporte en moyenne 42.4% de lipides et 37.5% de glucides. De plus, en ce qui concerne l'apport de micro-nutriments, l'alimentation hors domicile apporte 44% de calcium sous forme de calcium laitier contre 60% pour l'alimentation dans son ensemble.

La restauration de l'enseignement
restauration scolaire
La fréquentation des restaurants scolaires des classes maternelles et primaires, placés sous la responsabilité des communes, est difficile à connaître. En revanche, on dispose de données précises concernant la restauration en lycées et collèges, dont la gestion dépend dans la grande majorité des cas, du ministère de l'Education Nationale.

Les déterminants de la fréquentation des cantines sont multiples. Les données sur la fréquentation des collèges publics montrent notamment qu'un élève déjeune d'autant plus à la cantine qu'il est jeune, qu'il habite en zone rurale, qu'il est de nationalité française ou enfant de cadre. Dans les collèges publics des zone d'éducation prioritaires (ZEP), le niveau est plus faible.

Des travaux ont montré qu'à côté des déterminants socio-économiques propres aux élèves et à leur famille, l'offre jouait également un rôle important. Ainsi, pour les lycées, une offre de restauration disponible et attrayante à l'extérieur de l'établissement (fast-food, kebab, sandwicherie, saladerie), tend à faire baisser le taux de fréquentation. Pour les collèges, ce taux est plus élevé si la distribution des repas est organisée en self-service (mais qui a pour effet pervers,une aggravation du déséquilibre nutrionnel du fait de la possibilité de choix de la part de l'élève, n'ayant aucun conseil sur l'équilibre alimentaire de son plateau repas par une personne qualifiée), si un plat principal de substitution est proposé, si les places du restaurant sont modulables et si le paiement des repas au trimestre est possible.

La restauration scolaire bénéficie depuis quelques années d'une attention particulière en raison de l'augmentation de l'incidence de l'obésité chez l'enfant et de sa médiatisation. On constate parfois, au travers des analyses effectuées dans certains restaurants scolaires une trop grande richesse en protéines et en matières grasses. En revanche, l'apport minimal de calcium et de fer est rarement assuré et on note l'insuffisance de produits laitiers, de fruits et de légumes. Une restructuration des repas assurant viande ou poisson et privilégiant légumes verts, fromage et fruits aurait donc un effet bénéfique.
Les menus proposés doivent être adaptés à l'âge et aux besoins des enfants ou des adolescents.

Le repas du midi doit apporter:
pour les élèves de maternelle:
8g de protéines de bonne qualité, 180mg de calcium, 2.4mg de fer
pour les élèves de l'école élémentaire:
11g de protéines de bonne qualité, 220mg de calcium, 2.8mg de fer
pour les adolescents:
17 à 20g de protéines de bonne qualité, 300 à 400mg de calcium, 4 à 7mg de fer

Les recommandations élaborées par le groupe permanent d'étude des marchés de denrées alimentaires (GPEM/DA) , reposent sur les principes de bases suivant:
sur l'augmentation:
-des apports de fibres et vitamines: crudités, fruits crus, légumes cuits et légumes secs (hors féculents), céréales.
-des apports de fer: poisson, viande rouge.
-des apports calciques: fromages ou autres produits laitiers contenant au moins 150mg de calcium par portion.
sur la diminution:
-des apports lipides et glucides
Le repas de midi doit comporter chaque jour un plat principal à base de viande, de poisson ou d'oeufs, complété par des produits laitiers pour assurer la couverture des besoins en protéines, fer et calcium.

Des compléments en pain, en légumes d'accompagnement ou en ration supplémentaire du plat principal devraient être éventuellement prévus pour eux. Le pain est un aliment énergétique de base et doit rester le complément idéal de toute alimentation.
L'alimentation d'un enfant d'âge scolaire doit lui apporter des aliments de bonne qualité pour répondre à ses besoins de croissance. La distribution préconisée de la consommation alimentaire est basée sur un rapport de 40% du total énergétique au déjeuner de midi, avec 20% le matin, 10% à 4 heures et 30% le soir. Toutefois, il arrive souvent que des élèves se présentent en classe sans avoir pris de petit déjeuner. Il serait souhaitable qu'ils aient à leur disposition du lait, du pain, des fruits ou des yaourts pour combler ce déficit au plus tard deux heures avant le déjeuner.
La réglementation européenne prévoit l'octroi d'une aide communautaire ( qui baisse d'année en année et va disparaître probablement?), pour l'offre de lait et de produits laitiers aux élèves dans les établissements scolaires des écoles maternelles et primaires, les collèges et lycées situés dans les ZEP et dans les zone urbaine sensible (ZUS).

Il serait souhaitable d'organiser autour de l'alimentation des animations (mais pas uniquement pendant les 5 jours/an, de "la semaine du goût" !!!), dont les grands axes pourraient être:
-d'éduquer le goût des élèves, valoriser le patrimoine culinaire et promouvoir des produits de bonne qualité gustative et nutritionnelle.
-de mettre en avant un vocabulaire précis concernant les saveurs, surtout auprès des enfants qui font des confusions afin qu'ils soient capables de définir clairement leurs sensations.
-d'expliquer les secrets de fabrication des aliments et leur composition.
-de déguster des spécialités de pays.
-de découvrir les odeurs, les épices et les essences.
-de ne pas se retrancher derrière les lobbies "de toute façon les ados n'aiment rien".

Le conseil national de l'alimentation (CNA), a dressé le constat d'une part de dégradation de la qualité perçue des repas servis en restauration scolaire et d'autre part de produits servis présentant dans certains cas une valeur nutritionnelle insuffisante.
Suivant cet avis, et dans l'optique d'améliorer la qualité nutritionnelle des repas, le GPEM-DA a intégré les critères nutritionnels dans l'édition parue en 1999, de son guide technique à l'usage des acheteurs publics. Ce guide a pour objectif d'aider les responsables publics de restauration collective à élaborer le cahier des charges lors des marchés avec les fournisseurs. Ce guide officiel n'a donc qu'une valeur indicative, et non pas obligatoire, et ne concerne en outre que les marchés publics concédés à des sociétés de restauration privés (SDR).
En milieu scolaire, les seules obligations actuelles en matière d'équilibre nutritionnel reposent sur une circulaire de 1971 qui paraît obsolète.

La restauration universitaire à caractère social
La restauration universitaire à caractère social est placée sous la responsabilité du Centre National des Oeuvres Universitaire et Scolaires (CNOUS), et gérée par des centres régionaux (CROUSS).
On constate les mêmes problématiques que dans la restauration scolaire en lycées.

La restauration dans les hôpitaux et maisons de retraite
L'hôpital n'a pas pour vocation d'être un restaurant, le malade qui entre en milieu hospitalier doit être à jeun et surtout n'a pas faim, le séjour étant de plus en plus réduit, lorsqu'il doit reprendre une alimentation normale, on le renvoie chez lui!

La réglementation générale de la restauration collective s'impose théoriquement aux structures hospitalières. Très contraignantes elle est cependant difficile à appliquer car elle ne tient pas compte des spécificités de l'hôpital. Néanmoins, la mise en place d'une veille bactériologique en amont de la distribution aux malades a été très utile et la fréquence des toxi-infections alimentaires en milieu hospitalier a sans doute régressé.

Les quantités servies sont standardisées et très souvent estimées en fonction des sujets sains. Elles ne permettent que rarement les adaptations nécessaires aux pathologies des patients.
La présentation du repas revêt une grande importance pour la perception qu'en aura le malade. Hétérogène par nature, la clientèle hospitalière des grands établissements ne peut se satisfaire d'une standardisation des prestations.

La qualité du service est peu prise en compte: température des plats, heure de la distribution des plats, diversité et choix des menus. Des jeûnes nocturnes de 12 heures voire plus, imposés à des malades dont les besoins sont augmentés et les processus physiologiques amoindris représentent une aberration nutritionnelle nuisible à la santé et aux capacités de guérison.

L'évaluation de la satisfaction des patients est absente dans bon nombre d'établissements. Une très grande majorité de satisfaits ressort des enquêtes menées. Celles-ci présentent cependant une approche client qui ignore évidemment les aspects médicaux et ne porte que sur les malades interrogeables.

Les préoccupations alimentaires des malades n'ont pas constitué une des priorités mobilisatrices pour tous les acteurs hospitaliers. Il est probable que le développement d'une politique de qualité pourrait trouver sa contrepartie dans les gains en matière de durée de séjour ou de prescriptions médicamenteuses.

Les difficultés d'adaptation de l'infrastructure aux contraintes liées à la nutrition et le manque de politique générale des ressources humaines en matière de restauration indiquent bien que l'alimentation du malade n'est que très rarement conçue comme partie intégrante du soin au sens large, même dans les hôpitaux qui se préoccupent de cette question.

Une enquête a montré quelques carences de l'hôpital en termes d'adaptation: l'utilisation d'une chaîne de froid est fréquente mais ne constitue pas en soi une garantie, elle doit être adaptée aux besoins spécifiques de certaines unités, et le transport des repas apparaît souvent comme le maillon faible de la chaîne. L'informatisation dans ce secteur de la restauration reste insuffisante et s'effectue en premier lieu sur les secteurs de la gestion de l'approvisionnement, et ne concerne donc pas directement le malade.
La sous-traitance par des entreprises extérieures (SDR), peut être source de progrès mais elle ne résout pas cependant les problèmes d'amont (adéquation et saisie de commandes) ni d'aval (distribution à l'hospitalisé, évaluation).

Les personnels chargés, à quelque niveau que ce soit, de l'alimentation hospitalière semblent rencontrer des difficultés pour prendre en charge leur mission. Le personnel de cuisine est généralement sous-qualifié et le personnel soignant reste peu impliqué. Il est regrettable que les programmes d'études d'infirmier ne comportent pas de module de formation spécifique à la nutrition et à l'alimentation du malade.

La place des diététiciens est mal définie alors qu'ils doivent constituer la clef de voûte de l'architecture fonctionnelle de l'alimentation hospitalière. Leur intervention doit se situer à tous les niveaux du processus. Leur formation, trop théorique, insuffisamment médicalisée, ignorant le comportement alimentaire, la psychologie, ne les prépare pas pleinement à des fonctions hospitalières. Leur formation continue souffre d'une carence institutionnelle et est laissée le plus souvent à l'initiative individuelle. Enfin leurs effectifs demeurent insuffisants.

Il faut remarquer, dans ce domaine, la faible motivation d'une grande partie du corps médicale.

La restauration du travail
Si la situation dans ce domaine est globalement défavorable, il est vraisemblable que d'importantes disparités existent localement en fonction des moyens techniques et financiers. La plupart des grandes sociétés de restauration (SDR) réalisent des plans alimentaires dans lesquels sont impliqués des professionnels de la diététique. L'équilibre nutritionnel n'est qu'un paramètre quantitativement peu important si on le compare à l'influence du coût des denrées d'une part et au comortement du consommateur (qui a presque toujours le choix) d'autre part.

Néanmoins ces sociétés sont capables d'établir une comptabilité nutritionnelle des repas servis et de mesurer l'écart entre le menu théorique proposé et celui réellement consommé. En revanche la plupart des collectivités publiques nationales ou locales n'ont pas à leur disposition ce type d'outil à l'exception de la collectivité militaire qui a mis en place un tel système dans ses seules cuisines centrales.

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